טפסים

הצהרת בריאות

הנחיות למילוי הטופס:

פרטי הנרשם

ת.ז:

חובה למלא 9 ספרות

שם המשפחה:

שם פרטי:

גיל:

טל. בעבודה:

טל. לשעת חירום:

דואר אלקטרוני:

טל. נוסף לשעת חירום:

האם קיימת בעיה רפואית כלשהי שחשוב שרכז/ת הפעילות יהיה מודע לה, כגון: אסטמה, רגישות לעקיצות דבורים, אלרגיה או רגישות לתרופות כלשהן או שלא קיבל חיסון אנטי טטנוס ב- 5 השנים האחרונות וכו', מחלות כרוניות למיניהן. אנא דווח עליה. במידה וקיימת מגבלה רפואית, חובה לצרף אישורים רפואיים המאפשרים השתתפות סדירה בחוג טרם תחילת החוג.