חיפוש באתר

הצהרת בריאות לקייטנות

הצהרת בריאות לקייטנות

(מלל נגיש)

קובץ להורדה: לחץ כאן

נספח הצהרת הורים על מצב בריאות של בנך/בתך 

אל: מרכז מידע ורישום
שם הילד/ה 
שם פרטי שם משפחה מס' ת.ז. ת. לידה
שם הקייטנה )הקף בעיגול(: גני ילדים. שם הגן: / קריית התרבות / סביוני נצר / שכונת העמק
אני מצהיר בזאת כי:
אין לבני/לבתי מגבלה בריאותית המונעת השתתפות בפעילות הנדרשת בקייטנה/במחנה.
יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית המונעת השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת בקייטנה/במחנה כדלקמן:
תיאור המגבלה: 
השתתפות בפעילות גופנית:  
השתתפות בפעילות אחרת:  
מצ"ב אישור רפואי שניתן מהרופא לתקופה של  
לפנייה בשעת מצוקה:
שם מלא: טלפון:  כתובת:  
יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית כרונית כגון: )אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה וכד'(.
מצ"ב אישור רפואי שניתן מהרופא  לתקופה של  
בני/בתי מקבל/ת טיפול תרופתי קבוע:
שם התרופה:
אופן נטילת התרופה: 
בני/בתי נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הנ"ל: משאף, ערכת זריקות, ערכת טיפול וכד'.
נא פרטו: 
אלרגיות ורגישות
אין לבני/לבתי אלרגיה/רגישות למזון/לתרופה
יש לבני/לבתי אלרגיה / רגישות שאינה מסכנת חיים למזון/לתרופה:
חובה לצרף אישור רפואי המתאר את חומרת האלרגיה / רגישות.
יש לבני / לבתי סייעת צמודה במהלך השנה במסגרות החינוך הפורמאלי )לסמן במידה וכן(
* החברה אינה מתחייבת לאפשר השתתפות של ילד/ה בכל מקרה בו היא אינה יכולה להבטיח את בריאותו.
תאריך: שם ההורה: חתימת ההורה: 
ת.ז. ההורה 

קובץ להורדה: לחץ כאן

לשליחת הטופס: דוא"ל info@ktnz.org.il , פקס 08-9400060

צרו קשר:
  • השריון 1 נס-ציונה
  • נס ציונה
  • 08-9304001
  • פקס: 08-9400060
מתנסנט חוגים