הנחיות למילוי הטופס:
נספח הצהרת הורים על מצב בריאות של בנך/בתך
אל: מרכז מידע ורישום
שם הילד/ה: שם פרטי______________ שם משפחה _______________ מס' ת.ז.______________ ת. לידה______________
אני מצהיר בזאת כי:
אין לבני/לבתי / יש לבני/בתי (יש להקיף בעיגול את התשובה הנכונה) מגבלה בריאותית המונעת השתתפות בפעילות הנדרשת בקייטנה/במחנה.
יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית המונעת השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת בקייטנה/במחנה כדלקמן:
תיאור המגבלה: ________________________________________________________________
השתתפות בפעילות גופנית: _________________________________________________________
השתתפות בפעילות אחרת: _________________________________________________________
מצ"ב אישור רפואי שניתן מהרופא ______________ לתקופה של ______________________
לפנייה בשעת מצוקה:
שם מלא: ___________ טלפון: _________________ כתובת: _____________
יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית כרונית כגון: (אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה וכד').
מצ"ב אישור רפואי שניתן מהרופא _______________ לתקופה של _____________________
בני/בתי מקבל/ת טיפול תרופתי קבוע:
שם התרופה: __________________________________________________________________
אופן נטילת התרופה: _____________________________________________________________
בני/בתי נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הנ"ל: משאף, ערכת זריקות, ערכת טיפול וכד'.
נא פרטו: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
אלרגיות ורגישות
אין לבני/לבתי / יש לבני/בתי (יש להקיף בעיגול את התשובה הנכונה) אלרגיה/רגישות למזון/לתרופה
יש לבני/לבתי אלרגיה / רגישות שאינה מסכנת חיים למזון/לתרופה:_______________________
חובה לצרף אישור רפואי המתאר את חומרת האלרגיה / רגישות.
יש לבני / לבתי סייעת צמודה במהלך השנה במסגרות החינוך הפורמאלי (לסמן במידה וכן)
* החברה אינה מתחייבת לאפשר השתתפות של ילד/ה בכל מקרה בו היא אינה יכולה להבטיח את בריאותו.
תאריך: ___________ שם ההורה: _________________ חתימת ההורה: _____________
ת.ז. ההורה ________________
