חיפוש באתר

טפסים

הצהרת בריאות לקייטנות -

הנחיות למילוי הטופס:

נספח הצהרת הורים על מצב בריאות של בנך/בתך

אל: מרכז מידע ורישום

שם הילד/ה: שם פרטי______________ שם משפחה _______________ מס' ת.ז.______________ ת. לידה______________

אני מצהיר בזאת כי:

אין לבני/לבתי / יש לבני/בתי (יש להקיף בעיגול את התשובה הנכונה) מגבלה בריאותית המונעת השתתפות בפעילות הנדרשת בקייטנה/במחנה.

יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית המונעת השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת בקייטנה/במחנה כדלקמן:

תיאור המגבלה: ________________________________________________________________

השתתפות בפעילות גופנית: _________________________________________________________

השתתפות בפעילות אחרת: _________________________________________________________

מצ"ב אישור רפואי שניתן מהרופא ______________ לתקופה של ______________________

לפנייה בשעת מצוקה:

שם מלא: ___________ טלפון: _________________ כתובת: _____________

יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית כרונית כגון: (אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה וכד').

מצ"ב אישור רפואי שניתן מהרופא _______________ לתקופה של _____________________

בני/בתי מקבל/ת טיפול תרופתי קבוע:

שם התרופה: __________________________________________________________________

אופן נטילת התרופה: _____________________________________________________________

בני/בתי נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הנ"ל: משאף, ערכת זריקות, ערכת טיפול וכד'.

נא פרטו: _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

אלרגיות ורגישות

אין לבני/לבתי / יש לבני/בתי (יש להקיף בעיגול את התשובה הנכונה) אלרגיה/רגישות למזון/לתרופה

יש לבני/לבתי אלרגיה / רגישות שאינה מסכנת חיים למזון/לתרופה:_______________________

חובה לצרף אישור רפואי המתאר את חומרת האלרגיה / רגישות.

יש לבני / לבתי סייעת צמודה במהלך השנה במסגרות החינוך הפורמאלי (לסמן במידה וכן)

* החברה אינה מתחייבת לאפשר השתתפות של ילד/ה בכל מקרה בו היא אינה יכולה להבטיח את בריאותו.

תאריך: ___________ שם ההורה: _________________ חתימת ההורה: _____________

ת.ז. ההורה ________________

נא להדפיס אין צורך לשלוח
סמנו V ליד "אני לא רובוט"
צרו קשר:
  • השריון 1 נס-ציונה
  • נס ציונה
  • 08-9304001
  • פקס: 08-9400060
קישורים:
  • אייקון פייסבוק
  • אייקון יוטיוב
  • אייקון גוגל
מתנסנט